在宅患者訪問薬剤管理指導とは？内容や流れを解説！

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1.　在宅患者訪問薬剤管理指導とは？

「在宅患者訪問薬剤管理指導」とは、在宅で療養を行っている患者さんに対し、主治医の指示に基づいて、薬剤師が患者さんの自宅に訪問して服薬指導・管理を行うことです。一般的に、在宅患者訪問薬剤管理指導のことは「在宅訪問」と呼ばれ、在宅訪問を行う薬剤師のことを「訪問薬剤師」「在宅薬剤師」と言います。

在宅患者訪問薬剤管理指導を実施できるのは、在宅で療養を行っており、通院が困難な患者さんです。寝たきりや一人で歩行ができない方のほか、認知症や高齢者の一人暮らしで安全な服薬が難しいと判断された方も対象となります。

あらかじめ必要な届出を済ませた保険薬局において、薬剤師が在宅訪問を行った場合、「在宅患者訪問薬剤管理指導料」を算定できます。

1-1.　「在宅患者訪問薬剤管理指導」と「居宅療養管理指導」の違い

「在宅患者訪問薬剤管理指導」と「居宅療養管理指導」は、適用される保険が異なります。在宅患者訪問薬剤管理指導は医療保険、居宅療養管理指導は介護保険に基づく制度です。算定基準は異なるものの、サービスの内容に違いはありません。

患者さんが介護保険の認定を受けている場合は介護保険が優先となるので、居宅療養管理指導が適用されます。在宅訪問を始める際は患者さんに保険証等を確認し、介護認定を受けている場合は居宅療養管理指導費を算定しましょう。

2.　在宅患者訪問剤薬管理指導における薬剤師の仕事内容・役割

在宅医療では、医師・看護師・歯科医師・ケアマネジャーといった多職種と連携を取り、患者さんの療養をサポートします。在宅医療チームにおける薬剤師の役割は、薬学の専門家として、安全かつ最適な薬物療法を提供することです。

在宅患者訪問薬剤管理指導における薬剤師の主な仕事内容

• 服薬指導・服薬支援・薬歴管理・服薬管理
• 医薬品や衛生用品の調達
• 薬学的管理指導計画の作成
• 残薬管理
• 副作用のモニタリング
• 処方医に対しての疑義照会
• 複数診療科で処方される薬の一包化
• 多職種との情報共有

現在、在宅医療の現場では、看護師や介護職が患者さんの服薬に関与しているケースがほとんどです。薬物の専門知識がないと、患者さんの症状に対し処方薬の種類・量・形状が適切であるか、副作用による変化があるのかなどを判断することができません。このため、薬学を専門とする薬剤師が在宅医療に介入し、薬の形状を変えたり、飲み忘れを防いだりといった適正なサポートを行うことが重要なのです。

薬剤師の関与により、残薬が減ることも期待されています。残薬は国の医療費の約2割を占めており、年間約500億円にもなると言われています。残薬は患者さんの自宅で発見されることが多いので、在宅訪問で薬剤師が薬を管理し、処方医に調整を依頼することが大切です。

3.　薬局が在宅訪問サービスを開始する必要性

日本では、2025年にすべての団塊世代が75歳以上の後期高齢者となり、これを俗に「2025年問題」と言います。その先には、高齢者人口が最大化して生産年齢人口が急減する「2040年問題」が控えています。限られた医療・介護関係者の数で、多くの高齢者をサポートするために、在宅医療の体制整備が急務となっているのです。

国は、地域包括ケアシステムの構築を後押しするため、在宅訪問に取り組む薬局への評価を引き上げています。2022年調剤報酬改定では、在宅訪問やかかりつけ機能を持つ薬局への評価が拡充され、対物業務から対人業務への移行が促されました。また、薬局認定制度として「地域連携薬局」と「専門医療機関連携薬局」が定められ、薬局の高機能化に注目が集まっています。

すでに調剤薬局数は過剰傾向にあり、今後は地域貢献度の高い薬局が生き残っていくでしょう。薬局として地域との結びつきを強めるためにも、在宅医療への参入が重要です。

4.　在宅患者訪問薬剤管理指導を開始する流れ

ここでは、在宅訪問（在宅患者訪問薬剤管理指導・居宅療養管理指導）を開始する流れを解説します。

4-1.　①届出を済ませる

在宅訪問を始めるにあたって、まずは必要な届出を提出します。

申請・提出が必要な書類

必要に応じて提出する書類

薬局開設日によってはみなし指定されており、申請・提出が免除されるケースもあります。また、麻薬小売業者や無菌製剤は、在宅訪問サービスの質を高めるために外せない要素なので、早い段階で対応することをおすすめします。

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4-2.　②薬局内掲示物や契約書などを準備する

続いて、薬局内掲示物や在宅訪問にかかわる書類を作成します。準備すべき書類が多いので、抜け漏れのないように注意しましょう。

薬局内掲示物

• 運営規程の概要
• 介護保険サービス事業者としての掲示
• 在宅患者訪問薬剤管理指導の届出を行っている旨の掲示
• 無菌製剤処理加算に関する掲示

利用者との契約に必要な書類

• 居宅療養管理指導サービス提供に係わる重要事項説明書
• 居宅療養管理指導契約書契約書
• 訪問薬剤管理指導同意書
• 個人情報利用同意書

在宅訪問業務で使用する書類等

• 薬学的管理指導計画書
• 訪問薬剤管理指導記録簿
• 居宅療養管理指導記録簿
• 処方医・担当ケアマネジャーへの報告書
• 居宅療養管理指導サービス後の領収書

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薬局で在宅訪問を開始する準備を整えたら、いよいよ在宅患者さんの受け入れに入ります。在宅訪問を始めるきっかけは、主に以下の3つがあります。

①医師から指示を受ける
②薬剤師から医師に提案する
③ケアマネジャー、看護師、ご家族などから相談を受ける

最も多いのは、「①医師から指示を受ける」パターンです。在宅患者訪問薬剤管理指導を開始した患者さんのうち、80％以上は医師からの訪問指示の後、ケアマネジャーの了承を受けた依頼となっています。

②③は、薬剤師やケアマネジャーなどが在宅訪問の必要性を感じ、医師に依頼するパターンです。患者さんに「残薬が多そう」「きちんと服薬できていないのでは」といった心配がある場合は、患者さんの同意を得た上で、薬剤師から医師に在宅訪問について相談しましょう。

ただし、訪問剤薬管理指導を行うには、医師からの訪問指示が必要です。たとえ患者本人が希望しても、医師からの訪問指示がなければ在宅訪問を始めることはできない点に注意してください。

4-4.　④在宅訪問を行う

医師からの訪問指示を受けたら、医療機関から患者情報や処方箋などが送付されます。それらをもとに薬学的管理指導計画書を作成して、初回訪問を行います。

初回訪問では、患者さんのご家族やケアマネジャーにも同席してもらうのが望ましいでしょう。契約書・同意書に記名押印を行い、患者さんからの同意を確認できた上で、今後の訪問スケジュールを立てます。

定期的な在宅訪問では、薬局で調剤・監査を終えた薬を患者さんの自宅へ届け、服薬指導や服薬管理、残薬管理などを行います。ケアマネジャーやご家族ともコミュニケーションを取りながら、きめ細かなサポートを行いましょう。患者さんに負担をかけないためにも、1軒あたりの滞在時間は10～30分が目安です。

なお、患者さんの体調が安定している場合は、在宅訪問とオンライン服薬指導を併用することも可能です。

4-5.　⑤報告書を作成し、医師や他職種と共有する

在宅訪問終了後は、毎回報告書を作成して医師とケアマネジャーに提出します。報告書には、正しく服薬できているか、体調に変化はないかなどをわかりやすくまとめましょう。必要に応じて、訪問看護師にも報告書を共有します。

薬学的管理指導計画書は、最低でも1ヶ月に1回以上の見直しが必要です。常に最新の情報を記載できるよう、多職種連携にも力を入れましょう。

5.　在宅患者訪問薬剤管理指導で薬剤師が注意すること

在宅訪問だからこそのメリットを活かせるような服薬指導が行えると、より質の高い訪問剤薬管理指導が行えます。ここでは、訪問薬剤管理指導で薬剤師が注意すべきポイントを3つ紹介します。

5-1.　患者さん一人ひとりに合わせた服薬指導・管理を行う

在宅訪問の大きな特徴は、患者さんの生活の様子を直に見れることにあります。在宅患者訪問管理指導を行う際には、患者さんの表情をしっかりと見て、生活スタイルに馴染んだ服薬指導を行いましょう。

たとえば在宅訪問では、服装、寝具の乱れ具合、薬の管理の仕方、ゴミ箱の中身などをチェックし、患者さんの変化を敏感に察知することができます。在宅患者さんは症状が重い方も多いので、小さな異変にもすぐに気づくことが大切です。

ご飯は毎食食べられているのか、一包化しなくても問題なく服用できているのか、PTPシートでも不便を感じないほど手先を動かせているのかなどを確認し、必要に応じたサポートを行います。患者さんの様子と薬物療法を紐づけて考えるための知識や経験も必要です。

5-2.　常に「もっと良い案はないか？」を考える

一見しっかりと薬を服用できているように見える患者さんでも、実は悩みを抱えている場合があります。「本当はお薬カレンダーに薬をセットするところまでやってほしい」「お昼に飲み忘れることが多いから朝と夜だけの薬に変えてほしい」という希望があるかもしれません。困っていることがあっても、具体的にこうしてほしいということを言えず、我慢している患者さんもいるでしょう。

患者さんの細かなニーズを拾うためには、観察力や推察力を鍛える必要があります。少し気になるようなことでも見過ごさず、違和感の原因を突き止めることが大切です。また、日頃から患者さんと丁寧にコミュニケーションを取り、相談しやすい関係性を作るように努めましょう。

5-3.　わかりやすい情報共有を心がける

薬剤師が気づいた些細な出来事が、他の在宅医療チームのスタッフにとって大きな情報となるケースもあります。そのため、報告書は誰が読んでも理解できるよう、わかりやすくまとめることが大切です。

わかりやすい情報共有のポイント

• 走り書きや単語の羅列ではなく、丁寧な文章でまとめる
• 専門用語や略語、難しい漢字の使用を控える
• 一文は最大50字程度にまとめる
• 句読点や段落を用いて視覚的に見やすくする
• 重要な情報を最初に記載する
• 必要に応じてイラストや図を添える

視覚的に見やすい文章は、内容も伝わりやすい傾向にあります。上記の点に注意して、多職種連携を円滑にできるような報告書の作成を心がけてください。

まとめ

在宅患者訪問薬剤管理指導とは、通院や来局が難しい患者さんを訪問して服薬サポートを行うことです。在宅訪問のうち、医療保険の制度を在宅患者訪問薬剤管理指導と言い、介護保険の制度を居宅療養管理指導と言います。

在宅訪問における薬剤師の役割は、安全かつ適正な薬物療法を提供することです。服薬指導や服薬管理、残薬管理、服薬サポートなどを行い、多職種と連携しながら在宅医療チームの一員として活躍します。

在宅患者訪問薬剤管理指導は医師の指示により始めるケースが多いものの、薬剤師が必要と感じた場合にも、医師の指示を仰いで開始することが可能です。在宅訪問のメリットを最大限に活かせるよう、さまざまな角度から患者さんに介入し、安心して医療を受けられる環境を整えていきましょう。

「KIRARI PRIME サービス」では、在宅薬局にまつわるさまざまなお悩みをサポートしています。在宅訪問に興味のある薬局経営者の方は、ぜひ「KIRARI PRIME サービス」にお問い合わせください。

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